Entre Yunques y Martillos
Hace 14 años
lunes, 19 de julio de 2010
La nasofibroscopía es un examen que posibilita la observación y el análisis anatómico y funcional de las condiciones nasosinusales. Permite una evaluación del posible mecanismo fisiopatológico de la sinusitis de gran importancia en los casos crónicos y recidivantes, situaciones en las que este examen se considera fundamental. En este sentido se evalúan la forma y el estado de los cornetes, la presencia de concha bullosa (ampollas en el cornete medio) pólipos, desvío de septo, edema y estructura del COM, posición y dimensiones de las adenoides y presencia de mucocele (intra-sinusal). El examen nasofibroscópico presenta otro aspecto importante, cuando evalúa la permeabilidad de la nariz durante el ciclo respiratorio. Este evaluación dinámica permite el reconocimiento de obstrucciones cíclicas de las fosas nasales. Las coanas pueden sufrir oclusión durante la inspiración, determinada por la cola del cornete inferior, cuando este presenta hipertrofia. La relación adenoide/coana también es observadas dinámicamente. El examen endoscópico muestra muchas veces que pequeños adenoides (observados a través de rayos X de perfil de cavum) originan obstrucción de las coanas en la inspiración, aproximándose a la cola de los cornetes. Otra veces, sin embargo, esto no lo hacen los adenoides más grandes.
La nasofibroscopia permite, por tanto, la constatación de distorsiones anatómicas y/o funcionales nasosinusales, que pueden no ser reconocidas ni siquiera en el examen tomográfico. Este aspecto tiene un importante valor para el tratamiento y pronóstico de los casos de sinusitis crónica o recidivante. En los casos con alteraciones funcionales más significativas, de peor pronóstico, el examen puede determinar o acelerar la opción de tratamiento quirúrgico. Por todas estas razones, la cirugía de las cavidades paranasales debe estar siempre precedida por una nasofibroscopía. La repetición del examen es frecuente en los pacientes con sinusitis crónicas sometidos a cirugía para analizar los resultados y son eventuales las reintenvenciones. Por la especificidad de los equipamientos y de la técnica utilizada, la nasofibroscopía se debe realizar única y exclusivamente por profesionales especializados. Además, es imprescindible tener habilidad y experiencia en el trato con los niños.
http://www.drfernandosilva.com/espanol/confer/tania/s8.htm
La rinoscopia consiste en la exploración visual de las cavidades nasales y el rinoscopio es el espéculo que permite la visualización de las fosas nasales
¿Cómo se efectúa la exploración de la nariz y qué estructuras anatómicas se pueden observar a través del rinoscopio?
Se requiere la utilización de una fuente de luz y un rinoscopio o espéculo nasal, el cual se introduce en la fosa nasal de abajo arriba y de forma perpendicular al plano de la cara. Moviendo la cabeza del paciente hacia atrás progresivamente se irán viendo las siguientes estructuras:
Vestíbulo nasal.
Zona anterior del tabique
Cabeza del cornete inferior (este cornete con frecuencia es confundido con una formación polipoidea de la fosa).
Cabeza del cornete medio y su meato.
Cornete superior (rara vez visible).
Techo de las fosas y coanas (visible sólo en fosas amplias).
www.pediatraldia.cl
La otorrinolaringología (ORL) es la especialidad médica que se encarga de la prevención, diagnostico y tratamiento, tanto medico como quirúrgico, de las enfermedades. Para poder descubrir la enfermedad es fundamental conocer los distintos síntomas que presenta.
En esta presentación intento mostrar a través de una sucesión de imágenes los síntomas más comunes que nos ayudan a diagnosticar distintas enfermedades dentro de ésta área de la medicina.
Es una forma no alérgica de enfermedad nasal persistente observada en niños mayores y en adultos, más común en mujeres. Se manifiesta por rinorrea acuosa, obstrucción nasal y drenaje postnasal. Los síntomas se desencadenan con cambios mínimos de temperaturas en el aire o en la humedad ambiental, olores fuertes, humo de cigarrillo y cambios en la posición de la cabeza. No es típico hallar estornudos ni prurito nasal y la conjuntivitis es rara. Los factores psicológicos pueden tener un rol. El estrés emocional y el estímulo sexual pueden ser también factores desencadenantes.
Fuente:http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.asp?Codigo2=401
Fuente:http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.asp?Codigo2=401
Esta presentación la hice para el curso de Método de exploración de la función nasal; como intruducción a patologás nasales. El fin de esto es poder tener una base teórica para su posterior aplicación clínica.
El oído externo esta conformado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE). El pabellón esta conformado por una estructura cartilaginosa cubierta con piel.
El cartílago del pabellón esta compuesto principalmente por el hélix, el antihélix , la concha y el trago, que están cubiertos por el pericondrio que lo nutre.La piel que los cubre no tiene celular subcutáneo, de modo que su inflamación puede alterar la circulación nutriente del cartílago y favorecer las pericondrítis y necrosis del cartílago.
El CAE es un conducto entre el pabellón y membrana timpánica de aprox. 25 a 30 mm., tiene una porción cartilaginosa que se continúa con el cartílago del pabellón y una porción ósea medial.
La piel que cubre el CAE tiene en su parte más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas. En su parte más interna tiene ausencia de folículos pilosos y glándulas.
La vascularización es la misma del pabellón, más la arteria auricular profunda que además nutre en parte al tímpano.
La inervación del CAE esta dada por el auricular del Vago (X), por ramas del Maxilar superior (V), por ramas sensitivas Faciales (VII). Además el oído recibe inervación del glosofaríngeo(IX), que además inerva la faringe (otalgia refleja).
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/PatologiaOidoExterno.html
Neurinoma del acústico
NEURINOMA DEL ACUSTICO
Tumor que se origina en el conducto auditivo interno. Generalmente provoca la disminución o pérdida auditiva del lado afectado. Cuando no se hace el diagnóstico temprano puede exceder del conducto auditivo y ocupar una región que se la denomina ángulo ponto-cerebeloso y en casos extremos comprimir el tronco cerebral. Generalmente deben ser extraídos quirúrgicamente o evaluado su crecimiento con monitoreos periódicos de imágenes sobretodo en pacientes añosos y/o con riesgo quirúrgico elevado.
Es fundamental, para el examen de octavo par craneal, tener en cuenta como está el equilibrio del paciente, para poder diferenciar si el motivo del desequilibrio es cerebelar o vestibular
Los nervios craneales o pares craneales son los doce pares de nervios que parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo y emergen por los agujeros de la base del cráneo, distribuyéndose por la cabeza, el cuello, el tóraxabdomen. La Nomenclatura Anatómica Internacional incluye al nervio terminal como nervio craneal, a pesar de ser atrófico en los humanos y estar estrechamente relacionado con el nervio olfatorio. En esta presentación les hablaré sobre el XI y XII par craneal.
Esta presentación la hice para el curso de neurología aplicada a Otorrinolaringología con el fin de poder conocer el XI y XII par craneal tanto desde el punto de vista anatómico como funcional.
¿Qué es la otoscopia?
Este procedimiento permite visualizar el conducto auditivo externo (CAE) y en su fondo, la membrana del tímpano y con ello efectuar el diagnóstico por visión directa de distintas patologías. El examen del oído también sirve para monitorizar la efectividad de cualquier tratamiento que se haya indicado para algún problema del oído.
Es una prueba rutinaria que se realiza en medio ambulatorio, indolora, cuya realización apenas lleva unos minutos y no requiere ningún tipo de preparación por parte del paciente.
¿Cómo se realiza este procedimiento
e debe reducir la intensidad de la luz en el lugar donde se explora al paciente. Habitualmente, se realiza con un otoscopio portátil, que consta de un mango donde se alojan unas pilas y una cabeza con un sistema de lentes y una fuente de luz. La cabeza termina en un cono, que para su introducción se recubre, por motivos de higiene, de un especulo plástico. Dicho cono se introduce por el CAE (conducto auditivo externo), mientras se tracciona del pabellón auditivo para "rectificar" el trayecto y así lograr alinear el orificio de entrada con el fondo del conducto, donde se encuentra el tímpano.
¿Cuál es el aspecto normal?
Normalmente, el canal auditivo es del color de la piel y posee vellos pequeños. El oído puede tener cerumen, el cual es de color marrón amarillento. El tímpano es de color gris claro o blanco perla brillante. Los pequeños huesos del oído medio generalmente se encuentran empujando la membrana timpánica del oído como las astas de una tienda de campaña. Se debe apreciar un cono de luz (reflejo de luz) al reflejarse en la superficie del tímpano
¿Cuáles son los principales signos que indican alteraciones del oído?
Las infecciones de oído son un problema común, especialmente en niños pequeños.
Si el canal auditivo se torna rojo, sensible, inflamado y hay dolor cuando se mueve o se hala el pabellón de la oreja, o si el canal auditivo se llena de pus de color verde amarillento, puede tratarse de una otitis externa (infección del oído externo).
Si se presenta cualquiera de estos síntomas, se debe consultar al médico.
Puede haber una otitis media (infección del oído medio), si el reflejo de luz se oscurece o está ausente. El tímpano puede presentarse rojo y protuberante. Con frecuencia puede observarse un líquido color ámbar o burbujas detrás del tímpano, cuando existe acumulación de líquido en el oído medio.
Otras enfermedades por las que puede realizarse el examen son:
- Colesteatoma
- Otitis externa crónica
- Tímpano roto o perforado
- Consideraciones especiales.
En resumen, cada patología origina una imagen otoscópica, el problema está en muchas ocasiones, en que entidades distintas pueden dar imágenes otoscópicas similares, por lo que el médico deberá realizar el correspondiente diagnóstico diferencial basándose en la clínica que presente el paciente y en el resto de la exploración.
¿Qué medidas higiénicas se deben adoptar para su uso?
El espéculo de oído (una parte del otoscopio con forma de cono que permite la observación interna) debe limpiarse con agua caliente y jabón y desinfectarse sumergiéndolo en alcohol antiséptico durante al menos 10 minutos. Se debe seleccionar el espéculo más grande que se ajuste cómodamente en el canal auditivo.
Se trata de un examen objetivo, que no requiere de la colaboración del paciente. Sin embargo es largo y complejo, requiriendo sedación en muchos casos. Está indicado básicamente en el estudio de hipoacusia en lactantes o niños pequeños, en pacientes con enfermedades mentales que no colaboran, y como parte del estudio diferencial de hipoacusias sensorioneurales..
Consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estímulo auditivo a nivel de tronco cerebral, durante los 10 mseg siguientes al estímulo. Para esto se requiere de un complejo sistema de medición que computacionalmente "borre" el registro eléctrico del cerebro y sólo muestre el correspondiente al estímulo auditivo.
Luego de la aplicación del estímulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la vía auditiva. Estas ondas son específicas , siendo las 5 primeras las más constantes (I a V).Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su análisis se puede inferir el estado del oído y sus conexiones centrales.
Onda I y II reflejan la activación del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente.
Onda III y IV: reflejan la activación del complejo de núcleos cocleares y el complejo olivar superior.
OndaV: es la onda más clara y la más constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnósticos.
La latencia entre el estímulo y peak de la onda I refleja el tiempo de conducción periférica y es normalmente entre 1.6 y1.8 mseg. Se prolonga en hipoacusia de conducción.
El tiempo de conducción central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstáculo en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, ej. esclerosis en placas.
Este examen nos indica además el umbral auditivo, que corresponde al mínimo estímulo auditivo con que aparece la onda V. La correlación con la audiometría no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometría.
Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audición, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves.
Las emisiones otoacústicas son sonidos generados por la cóclea, específicamente por las células ciliadas externas. Existen espontáneas, las cuales son inconstantes; y provocadas en respuesta a un estímulo auditivo. Son estas últimas las que se usan en clínica.
Es un examen que sirve para ver la integridad de la cóclea, y se negativiza cuando existe una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayoría de los casos se encuentra en una alteración de la cóclea, y que las células ciliadas externas son las primeras en dañarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacústicas están presentes descartan una hipoacusia importante.
Este examen además es simple de hacer , es objetivo, no requiere de la colaboración del paciente y es muy rápido, por lo que una de sus mayores utilidades es en el screening auditivo neonatal. Un niño cuyo examen de emisiones otoacústicas sea alterado es sospechoso de ser portador de hipoacusia, por lo que debe realizarse un estudio auditivo completo para descartar o confirmar la hipoacusia. Este examen puede alterarse con algo que produzca interferencia en la recolección de las emisiones, como por ej. detritus en el CAE u OME, por este motivo, tendría un porcentaje de falsos negativos.
También se usan en el estudio de ototoxicidad, ya que pueden alterarse antes de la aparición de hipoacusia en el audiograma.
Es el estudio de la impedancia acústica, que es la resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnósticos diferenciales, básicamente en hipoacusias de conducción ya que estudia en mayor parte la función del oído medio.
La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrónico llamado impedanciómetro, que tiene como principio el envío de una onda sonora de 220 Hz al CAE y observar la facilidad o dificultad que tiene ese oído medio en aceptar ese sonido.El impedanciómetro posee una cánula que se introduce en el CAE (conducto auditivo externo) y lo sella, luego se varía la presión de aire dentro del canal hacia positivo y negativo mientras se entrega un tono de prueba, y se mide la cantidad de energía acústica que es reflejada desde el tímpano, lo que nos da información de la transmisión del sonido en el oído medio; es así que mientras menos complaciente sea el sistema, se reflejará una mayor cantidad de energía acústica (ej. en fijación de cadena osicular) y viceversa. En un oído normal, la admitancia acústica (o aceptación de sonido) es máxima cuando la presión del CAE es cercana a la presión ambiental, y disminuye a medida que la presión aumenta o disminuye, de esta forma obtenemos la curva de timpanograma, que tiene una forma de colina.
Específicamente, con este examen obtenemos información acerca de la presión del oído medio, función de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpánica, y continuidad de la cadena osicular. La admitancia acústica es máxima cuando tenemos la misma presión a ambos lados del tímpano, de esta forma el peak de la curva nos indicará la presión del oído medio.Existen diferentes curvas de timpanograma, dentro de las más frecuentes se encuentran:
Tipo A: el peak de la curva se encuentra en el cero, lo que indica que la presión en el oído medio es igual a la del exterior.
Ad: el peak permanece en 0 pero la curva es muy alta, lo que indica que hay una baja impedancia o resistencia al paso de la energía acústica. Esto se ve por ej. en membranas timpánicas atróficas o en discontinuidad de la cadena osicular.
As: el peak permanece en 0, pero existe una gran resistencia al paso del sonido, se da por ej. en fijación de la cadena osicular.
Tipo B: aquí la curva es plana, lo que indica que no existe un punto de máxima compliance. Se ven en otitis media con efusión, masa dentro del oído medio, y también en perforación timpánica.
Tipo C: aquí el peak se encuentra desplazado hacia presiones negativas, lo que indica pr. Negativa en el oído medio. Se ve en los casos de disfunción de la Trompa de Eustaquio.
La impedanciometría además nos da información del reflejo acústico. Cuando estimulamos el oído con un sonido fuerte se produce la contracción del músculo del estribo, lo que se traducirá en una tracción de la cadena osicular y se ve en el examen como un aumento en la impedancia. La principal utilidad del estudio del reflejo acústico está en el estudio de las hipoacusias sensorio neurales.
Es la prueba de medición de audición más usada. Se trata de un examen subjetivo ya que depende de la colaboración del paciente, puesto que él debe decir si oye o no los tonos de prueba; depende además de la experiencia del examinador. Por esta razón es difícil realizarla en menores de 3 anos o en pacientes discapacitados.
Para realizar el examen se utiliza un aparato electrónico generador de tonos puros llamado audiómetro.Cada tono puede ser generado a una intensidad que va desde 0 dB hasta 110 dB. El dB corresponde a una medida de presión sonora y que equivale en el cero a 0.0002 dinas por cm2. en la frecuencia de 1000 ciclos por seg.; por lo tanto, cero dB no significa ausencia de sonido sino que es una medida promediada y significa el menor estímulo que en determinada frecuencia un oído normal debería escuchar.
El audiómetro convencional entrega tonos puros desde los 128 Hz hasta los 8000Hz, que son la frecuencias más usadas por el oído humano. Cada tono puro se entrega por vía aérea y por vía ósea a cada oído, y se determina el umbral auditivo por cada vía en las distintas frecuencias.
El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad de sonido que se debe aplicar para ser escuchado el 50% de las veces en una determinada frecuencia. Lo normal es que esa intensidad fluctúe entre 0 y 20 dB.
El resultado de la audiometría se anota en un gráfico en que la horizontal corresponde a las frecuencias medidas en Hz y la vertical a la intensidad de sonido entregado en dB (ver fig.) La determinación para cada oído se anota con un color y un símbolo, siendo para el oído derecho el color rojo, y el signo (<) para la vía ósea y el círculo para la vía aérea (o). El oído izquierdo se anota en color azul, con el signo (>) la vía ósea y con una (x) la aérea. Los puntos del gráfico se unen con una línea discontinua en el caso de la vía aérea y con una línea continua para la vía ósea, de esta forma, queda dibujada la curva de audiometría.
En la audiometría existen cuatro posibilidades de resultado para cada oído:
- Vía aérea y vía ósea superpuestas (iguales) en un rango entre 0 y 20 dB. Este resultado corresponde a un examen normal.
- Vía aérea y vía ósea superpuestas pero bajo el rango normal, es decir, entre 20 y 110 dB. Este resultado implica una lesión a nivel de oído interno, y se denomina hipoacusia sensorioneural.
- Vía ósea normal y vía aérea bajo lo normal. En este caso las curvas se verán separadas por lo que se denomina diferencia ósteo aérea. Este resultado implica una falla de la transmisión del sonido al oído interno , y se da característicamente en las lesiones del oído externo y medio. Se denomina hipoacusia de conducción.
- Vía ósea bajo lo normal, con vía aérea también bajo lo normal pero peor que la ósea, separadas por al menos 10 dB. Esto se denomina hipoacusia mixta e implica una lesión en el oído externo o medio más una hipoacusia sensorioneural ipsilateral.
Además de la investigación de los umbrales auditivos el audiómetro se utiliza para realizar otras pruebas, que se llaman supraliminares, que sirven para diferenciar sorderas de tipo sensoriales de aquellas neurales. Dentro de estas pruebas la que se realiza con más frecuencia es la de discriminación auditiva, en que se le dicta al paciente una lista de palabras y se ve qué porcentaje de ellas es capaz de entender.
Son instrumentos metálicos formados por dos ramas paralelas que se unen en su base. Al golpear dichas ramas contra el codo o una superficie de madera emitirán un sonido determinado que dependerá de la masa y rigidez de aquellas. Los diapasones de mayor utilidad clínica son los de 250, 500 y 1000 Hz, siendo nuestro preferido el de 500. (http://www.ahimsalara.com/imagen/diapason)
Los diapasones tienen una importancia clínica al momento de realizar el examen audiológico, a continuación les muestro 2 pruebas en las cuales se utilizan diapasones
TEST DE WEBER: Es una prueba de comparación biaural de la conducción por vía ósea, con el diapasón en la línea media del cráneo. En las hipoacusias de transmisión el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. En las hipoacusias de percepción, hacia el lado sano.
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